[서식 1] 학교 통폐합 등에 따른 도서지역 학생 생활비 지원 신청서

학교 통폐합 등에 따른 도서지역 학생 생활비 지원 신청서
대상 학생		성명			학교명		학년 반			생년월일			성별
		주소 :
보호자	관 계	성명		생년월일		직업 (구체적으로)		전화번호			주소 (실제 거주지)			자녀와의 동거여부 (O,X)
	부(父)
	모(母)
	-보호자 직업 반드시 작성 -학부모 중 1인이 도서 지역 직장 인사발령으로 인한 신청의 경우는 지원되지 않음 -재직증명 관련 자료 추가 요구할 수 있음
폐지 학교명									폐교 연월일
상기 본인은 2024학년도 학교 통폐합 등에 따른 도서 지역 학생 생활비 지원 지침을 숙지하였으며, 위와 같이 도서 지역 학생 생활비를 신청합니다. 2024. . . 신청인 성 명 : 도서거주 신청인 학부모 이름 기재 (인 또는 서명) -> 해당 학부모의 입출도내역을 확인하여 월간 거주 15일 이상 시 지급하게 됨 인천능내학교장 귀하
※학부모 중 도서 지역 거주 1인(친권자)만 신청 가능 ※구비서류 1. 재학증명서 1부. 2. 주민등록등본 1부(주소변동사항 반드시 포함). 3. 학생과 학부모 거주지 다를 경우 학부모 등본 1부 및 가족관계증명서 1부. 4. 학생 기본증명서 1부. 5. 학부모 생업 사실 확인서 1부(재직증명서 등). 6. 개인정보동의서(서식 2-1, 2-2) 7. 지원금 수령 관련 동의 및 서약서(서식 3)

[서식 2-1] 개인정보 수집‧이용 동의서

학교 통폐합 등에 따른 도서 지역 학생 생활비 지원을 위한

개인정보 수집·이용 동의서

□ 개인정보 수집·이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
학생 - 성명, 학교, 학년, 반, 주소지 학부모 - 성명, 거주지, 재직 관련 서류, 입출도 현황, 계좌번호	학교 통폐합 및 미설치 도서 지역 학생 생활비 지원 대상자 확인 및 지원금 지급	도서 지역 학생 생활비 지원 대상이 되는 해부터 지원 중단 시까지

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우
지원금 지급의 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

□ 개인정보 3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
인천남부 교육지원청	학교 통폐합 및 미설치 도서 지역 학생 생활비 지원 대상자 확인 및 지원금 지급	학생 - 성명, 학교, 학년, 반, 주소지 학부모 - 성명, 거주지, 재직 관련 서류, 입출도 현황, 계좌번호	도서 지역 학생 생활비 지원 대상이 되는 해부터 지원 중단 시까지
옹진군청 (사업소, 면)

※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원금
지급의 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공 동의	□예 □아니요

<학생>

※ 만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

2024.    .    .

본인                성명            (서명 또는 인)

보호자(법정대리인)   성명            (서명 또는 인)

<학부모(친권자 등 보호자)>

2024.    .    .

본인                성명            (서명 또는 인)

인천능내초등학교장 귀하

[서식 2-2] 개인정보 수집‧이용 동의서

학교 통폐합 등에 따른 도서 지역 학생 생활비 지원을 위한

개인정보 수집·이용 동의서

□ 개인정보 수집·이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
학생 - 성명, 학교, 학년, 반, 주소지 학부모 - 성명, 거주지, 재직 관련 서류, 입출도 현황, 계좌번호	학교 통폐합 및 미설치 도서 지역 학생 생활비 지원 대상자 확인 및 지원금 지급	도서 지역 학생 생활비 지원 대상이 되는 해부터 지원 중단 시까지

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우
지원금 지급의 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

□ 개인정보 3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
옹진군청 (사업소, 면)	학교 통폐합 및 미설치 도서 지역 학생 생활비 지원 대상자 확인 및 지원금 지급	학생 - 성명, 학교, 학년, 반, 주소지 학부모 - 성명, 거주지, 재직 관련 서류, 입출도 현황, 계좌번호	도서 지역 학생 생활비 지원 대상이 되는 해부터 지원 중단 시까지

※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원금
지급의 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공 동의	□예 □아니요

<학생>

※ 만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

2024.    .    .

본인                성명            (서명 또는 인)

보호자(법정대리인)   성명            (서명 또는 인)

<학부모(친권자 등 보호자)>

2024.    .    .

본인                성명            (서명 또는 인)

인천광역시남부교육지원청 귀하

[서식 3] 지원금 수령 관련 동의 및 서약서

지원금 수령 관련 동의 및 서약서

본인은 학교 통폐합 등에 따른 도서 지역 학생 생활비 지원대상자로서 지침을 숙지하였으며, 부당하게 지원금을 취득하지 아니하고 다음의 약속을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 생활비 지원 대상에서 제외되는 사항(퇴학, 자퇴, 졸업, 거주지 이전 등) 발생 시 즉각 인천남부교육지원청 및 학교에 사실을 알리며, 변동된 날부터 지원금 지급이 중단된다는 것에 동의합니다.

2. 본인은 거주 확인 및 재학 사실 확인을 위한 인천남부교육지원청 및 학교의 정당한 서류 제출 요구에 적극 따를 것을 약속하며, 불이행에 따른 지원금 지급 제한에 이의를 제기하지 않겠습니다.

3. 만약, 본인이 부당한 방법으로 생활비 지원금을 취득한 내용이 확인되거나 혹은 적발되었을 시 지급된 금액 전액 환수조치 될 뿐만 아니라, 고발조치 될 수 있음에 동의합니다.

2024년    월    일

<학부모(보호자)>

학생과의 관계:

주       소:

전 화 번 호:

생 년 월 일:

성       명:                                     (서명 또는 인)

[서식 4]

거주기간 미달 사유서

해당월	해당기간	성명 (학생) (학부모)	생년월일 (학생) (학부모)	주소 (주민등록상)	비고 (사유)

○ 상세 사유 :

2024년     월     일

성명                 ( 서명 또는 인 )

인천능내초등학교장 귀하